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如何把控病历内涵质量？看看这几家医院的经验

2024-01-19 关键词：病历质控

近年来，随着医疗卫生体制改革的深入，医疗管理工作的科学化、精细化、信息化程度不断提升，对病历质量的要求越来越高。高质量的病历记录不仅能够提供更准确的诊断依据，降低误诊和漏诊的风险，还能够促进减少医疗纠纷，保护医患双方的利益。为进一步提高病历质量，满足医疗管理工作的需要，医院需要在做好病历完整性、及时性等形式质控的基础上，提升一致性、合理性等内涵质量。

在此背景下，许多医院根据自身实际，引入人工智能等新技术，结合智能化工具，实现了病历内涵质控的目标。CDSreport根据各家医院公开信息，整理了部分有特色的病历内涵质控案例，供广大医务工作者借鉴。

基于AI-CDSS实现电子病历质量控制

由于传统病历质量控制主要依靠终末病案检查的方式进行，以人工抽查为主，存在工作量大、效率低下的问题。质控人员很多时候重形式轻内涵，仅仅能做到形式上的质控，对最为关键的病案内涵质量却无能为力。为此，首都医科大学宣武医院引入了基于人工智能的临床决策支持系统（AI-CDSS），并从形式审核和内涵审核两方面制定了335条质控规则，实现了电子病历的实时质控。

AI-CDSS在临床数据输入时即进行秒级实时校验与逻辑判断，全程监控医生病历书写和病案数据录入情况并进行质控判断。同时根据返回质控过程数据，对质控指标进行统计分析。通过系统对病历质量进行评判，可以保证病案的书写及时性、准确性、逻辑一致性、合理性等，解决了传统病种质控录入复杂、耗时长、统计困难、质量无法保证、质控同质性差等弊端，减轻病案质控人员工作负担，减少人力质控成本。

在上线3个月后，医院病案管理质量控制相关监测指标发生明显变化，例如乙级病案率降低43.20%，丙级病案率降至0.00%，病案评分提升18.65%。并在上级管理部门进行的住院病案首页检查中获得一等奖等荣誉。

用AI迭代质控系统实现病历全量管理

温州医科大学附属第一医院2014年自主研发了电子病历质量管理系统，主要采取抽样检查的方式对终末病案进行人工检查、人工评分，但覆盖病历仅占2.4%，且存在人工抽查耗时、评分主观偏差、病历无法全量覆盖等问题，质控范围也仅限于完整性和及时性。

为此，医院基于自解析电子病历系统、临床数据中心、病历质量管理流程，围绕国家电子病历系统应用水平分级评价标准、DRGs付费政策，基于人工智能技术构建了智能病历质控系统和全程病历质控管理体系，通过AI质控引擎实现病历全量质控，并在文书书写提醒、科室环节质控、终末质控等各环节自动查找缺陷，通过人工核查、申诉驳回、数据分析改进完成病历质量全流程闭环管理。

应用系统后，医院病历质量改善效果明显，甲级病历率两个月即提升至100%，病案首页合格率提升了3.38%，完整率提升15.05%。缺陷病案占比整体呈下降趋势，特别是病案首页手术名称与手术记录不一致缺陷从12.37%降至0.1%。

针对关键指标建设个性化内涵质控规则库

淄博市中心医院通过引入基于人工智能技术的病历质控系统，构建了从运行病历到终末病历，覆盖医生自查、科室质管员质控、院级质控部门核查的病历全过程质控管理模式。该系统在医生书写病历时实时定位病历缺陷，提醒医生及时进行修改；辅助质控部门对全量病历进行抽检，并将疑似有问题的病历驳回修改；辅助病案管理部门自动校验病案首页编码问题等。

医院根据国家和省级病案质控要求，通过系统自建规则库功能有针对性地设置了144条病历内涵质控规则，包括46条专病专科规则，以提高病历内涵质量。此外，医院引入标准作业流程法（SOP），针对首页填写准确率、归档率、甲级病历率和编码准确率4个关键指标实现了病案首页填写、病历文书书写、病案归档和编码矫正4个关键环节的闭环管理。

基于AI系统在多个环节多个场景的应用，医院的多个病历质控监测指标达到90%以上，并通过制作病案质量月报和年报、设立奖惩机制等，在院内形成了独特的病历质控文化。医院凭借高质量病历质控经验连续3年获得中国医院管理奖的区域优秀奖和全国优秀奖，以及2022年公立医院绩效考核实践案例评选“医疗质量”单元卓越实践奖等多个奖项。

基于AI的病历质控打造质量管理闭环

为解决传统人工质控方式存在的质控任务繁重、质控专家紧缺、质控滞后性等问题，武汉大学人民医院2023年在全院上线了基于人工智能技术的病历病案质控系统，将基于人工的院、科两级病历审核工作迁移到线上，审核流程更加流畅、高效。医院根据实际需求开启了116条病历质控规则，包括“病历书写即写即查”“关键诊疗行为闭环管理”等维度。在此基础上，AI系统通过自动识别、事前提醒等方式实时提醒临床及时发现病历内涵质量的缺陷，变终末质控为事前、事中监控。

在该系统的协助下，医生对病历问题的修正率整体呈上升趋势，仅用2个月，医院病历问题修正率就超过70%，极大提高了病历质控效率。

参考资料：

1. 基于人工智能的CDSS系统实时电子病历质量控制,贾茜,李小莹,刘春玲,等.中国病案》.2022,23(12):12-14

2. 基于人工智能的全程病历质控系统的构建与应用,张瑜,吴青松,胡和,等.中国数字医学.2022,17(10):83-87

3. 基于SOP理念革新病案管理,提前实现病历质量提升目标.段聪哲.CDSreport.2023.11.30

4. 武汉大学人民医院:基于AI的病历质控打造质量管理闭环.王惠.CDSreport.2023.11.2