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三级医院评审之病案首页的重要性解读

2024-01-04 关键词：三级医院评审

      三级公立医院绩效考核指标体系中，55个指标中有24个是关于医疗质量，其中7个指标的数据直接来源于病案首页，占所有指标的12.7%，占医疗质量指标的29.2%，病案首页数据是医院管理的基础，不仅关系医院等级评审、临床路径管理、单病种管理、医院服务质量评价、医院绩效考核、医生职称评定等，因此提升病案首页的可靠性和准确性对于医疗管理和研究至关重要。

      提升病案首页的可靠性和准确性需要从多个方面入手，包括加强医疗文书规范化、加强医务人员培训、引入电子病历系统、转变病历质控模式、加强编码员检查机制、加强与临床职能科室的沟通协作机制、完善病案首页逻辑校验功能、加强编码与临床医生的沟通机制和使用国际通用编码等。这些措施需要综合施策，形成合力，才能真正提升病案首页的可靠性和准确性。具体表现在以下几个方面：

       （1）加强医疗文书规范化：制定和实施病案首页书写规范，明确病案首页的内容和格式要求，统一各个医务人员的书写标准，确保病案首页的准确性和完整性。

      （2）加强医务人员培训：提供病案首页书写的培训和指导，包括病案首页填写的规范要求、常见问题的解决方法等，提高医务人员对病案首页的重视程度和书写水平，减少错误和遗漏。

      （3）引入电子病历系统：采用电子病历系统记录病案首页信息，可以提高信息的准确性和完整性，减少人工填写的错误和疏漏，同时可以提供自动校验和提醒功能，帮助医务人员及时发现和纠正错误。

      （4）转变病历质控模式：利用过去在病历上的数据将各式各样的工作进行调整、统一。若满足一定的条件，所有的住院医疗照护均可进入临床路径。在记录临床路径的过程中完成各式各样的病历书写与SOP过程图，实现文书标准化。行动标准化要求不同的医护人员在执行同一个程序时不能有太多差异。

      （5）加强编码员检查机制：运用绩效管理提升编码员的责任心与积极性。例如，对全院各临床科室进行规范化培训，内容包括主要诊断选择原则、主要手术填写原则、DRGs与病案首页填写的关系、病案首页上报相关要求、病案首页质控错误分析等，确保从病历书写源头进行把控。

      （6）加强与临床职能科室的沟通协作机制：持续改进病案填写质量。例如，编码员网上自行培训，常态化的科室每周日常学习和疑难编码讨论，理论和实践相结合，提升编码员工作能力。

      （7）完善病案首页逻辑校验功能：针对《病案首页采集系统对接接口标准》中的必填项、条件必填项增加逻辑校验89项，在医生书写端形成检查机制，对出现的逻辑错误问题及时提醒医生进行修改。

      （8）加强编码与临床医生的沟通机制：例如，病案室根据《住院病案首页数据填写质量规范》及主要诊断选择原则对全院各临床科室进行规范化培训。

      （9）使用国际通用编码等：保证病案精准性。医疗机构如果没有统一的标准字典库，编码时易出现不标准、残、乱码，最终可能因为编码不能被分组器识别而导致未入组。而内置国际疾病分类(ICD10)、临床版手术操作编码(ICD9-CM3)、肿瘤形态学编码(M码)诊疗字典有助于规范医学编码工作，使病案编码更精准。